Субъекты обязательного медицинского страхования: их права и обязанности

Кто имеет право на обязательную медицинскую страховку?

Правами на получение медицинской страховки обладают все граждане старше 18-ти лет, которые учатся и работают в РФ.  При этом, если человек уезжает за границу, он также вправе получить медицинскую помощь в другом государстве. Обязательная страховка в сфере медицины позволяет покрыть расходы на получение консультации у врача, диагностики и лечения. Бесплатными субъектами считаются дети до 18-ти лет (19-ти в странах СССР) при наличии полиса, выданного учебным заведением.

Как правило, расходы на оплату полиса идут на покрытие таких издержек, как:

  • работа врача с пациентами в поликлинике, БСМП;
  • работа диагностов;
  • окупаемость оборудования;
  • рентабельность поликлинических реактивов при проведении анализов;
  • лабораторные исследования;
  • расход бланков строгой отчётности при назначении лечения.

Если пациент идёт в частную клинику, полис не распространяется на их работу, так как государство не спонсирует работу юридической фирмы. Государственные компании (центры реабилитации, больницы различного характера, виды детских реанимационных отделений, родильные дома) работают за счёт общего государственного бюджета, который пополняется всеми гражданами РФ.

В соответствии с законом ФЗ-323 РФ, пациент в рамках действия полиса имеет право:

  1. Выбрать СМО (страховую медицинскую компанию), будь она частной или муниципальной.
  2. Выбрать или сменить лечащего врача в рамках лечения в любой организации.
  3. Заключить договор с лечащей фирмой.
  4. Получить помощь на всей территории РФ, независимо от статуса, прописки и места проживания.
  5. Получить помощь в том размере, в котором требуется для пациента и его лечения независимо от фактической его стоимости. Например, если оплата полиса не покрывает сложную операцию, это не значит, что институт здравоохранения может отказать гражданину в лечении, даже за рубежом.
  6. Вправе предъявить иск или претензию, при несогласии с назначенным лечением, если возникают споры относительно метода лечения.
  7. Вернуть часть вложенных страховых взносов, если заключён также договор медицинского страхования на определённых условиях.

Поскольку речь идёт о субъектах страхования, будем различать их особенные права в рамках этого процесса:

  1. Страхователи могут участвовать во всех видах медицинского страхования.
  2. Они вправе выбрать СМО без надобности регистрации.
  3. Могут потребовать данные относительно своего лечения и диагностики – осуществление мониторинга действий в отношении своего здоровья.
  4. Вернуть часть денег, которые шли на оплату медицинских услуг по страховому случаю. Если последнее наступает, то компания выплачивает выплату, требуемую для покрытия расходов на лечение, даже если она больше заявленной внесённой суммы денег.
  5. Если речь идёт о юридическом лице, то оно также может потребовать привлечение средств извне на покрытие издержек фирмы. Учредители становятся субъектами страхования, как юридическое лицо, тем самым получая больше прав в рамках оказания и получения услуг.
  6. Использованные средства юридическими фирмами могут не только копиться на счетах страховщика, но и передаваться для нужд иным лицам. Это право пациента, которое позволяет ему вносить страховые взносы по желанию. Например, для включения в систему своих работников.

Также страховщик имеет свои права и обязанности. Компания или государственное учреждение вправе привлекать новых работников. Поскольку фирма может считать пациентов, она вправе поступать со своими договорами, как ей угодно. Если привлекается работник, то компания обязана самостоятельно выбирать для него страховщика, вносить за сотрудника страховые взносы и принимать меры для устранения неблагоприятного воздействия пациента. Если человек вылечился, компания также сама вносит корректировки относительно проведения отчётности.

Обязательное страхование лиц в рамках трудовой деятельности означает:

  1. Медицинское учреждение может отказаться от предоставления услуг фирмам без объяснения причин, при этом все взносы возвращаются на счёт.
  2. Фирма участвует в аккредитации медицинского направления, значит, пациенты, работающие на агента-юридическое лицо, могут получать более квалифицированные помощи.
  3. Вправе самостоятельно устанавливать тарифы для того или иного мероприятия. То есть, диагностика физического лица и юридического может стоить по-разному.
  4. Если страховая компания некачественно проводит лечение или не выплачивает средства по страховому случаю, юридическое или физическое лицо вправе в судебном порядке потребовать не только возврат денег, но и компенсацию.
  5. Дополнительно продолжать пользоваться услугами по полису, а также иногда получать услуги в компаниях на некоммерческой основе.

Право или обязанность?

В рамках ОМС права и обязанности субъектов медицинского страхования строго регламентированы. И в этой связи каждый человек имеет права, в преимущественной степени. Однако и обязанности есть, только их меньше, и они предопределены для каждой категории субъектов в отдельности.

Есть отдельные четыре категории:

  • граждане РФ;
  • страхователи – правительства республик, входящие в состав РФ, предприятия, предприниматели;
  • страховые медицинские учреждения (СМО) – юридические лица, которые могут организовать страхование иных лиц;
  • медицинские учреждения всех типов.

Каждый из них действует в рамках своих полномочий, которые предопределены законом.

Таким образом, некоторые учреждения имеют сходные по критериям права на предоставление услуг.

Например:

  1. Страховой медицинский полис получают не только граждане РФ, но и страхователи, которые могут являться юридическими лицами.
  2. Они же, страхователи, могут также пользоваться услугами по договору страхования. Это же право распространяется на медицинские организации. В итоге получается, что это две стороны одного соглашения, и гражданами не может быть получено услуг в области СМО по таким критериям.
  3. Дополнительно, все следственные связующие услуг могут быть представлены людям и иным лицам (страхователям и медицинским учреждениям), поскольку на них распространяется неполная, но та же возможность использования правами врачебного характера.

Права неработающего населения

Стоит отметить, что неработающих человек также может воспользоваться услугами полиса. Многие граждане, которые находятся в декрете, но не имеющие работы, нетрудоспособные и те, которые просто не заняты ничем, также могут обращаться в медицинские институты для получения помощи. Эти права регулируются законом №1499-1 РФ и главой 48 ГК РФ.

Например, кратко изложим ситуацию, которая касается судебной практики. Женщина работала в банке, получая ставку по МРОТ. Она была застрахована, но попала в трудную ситуацию. Банк был на грани банкротства, сотрудник объявил о скором пополнении семейства. В итоге её попросили уволиться по собственному желанию, сославшись на скорое закрытие учреждения.

В итоге она стала безработной, а не вышла в декрет перед закрытием учреждения. Встав на учёт в поликлинику, она пользовалась льготами для безработных беременных женщин, но через 42 дня после рождения ребёнка перестала иметь такое право. В итоге все анализы и лабораторные исследования она вынуждена была оплачивать.

Штраф не будет начисляться также в отношении лиц, которые:

  • учатся и работают одновременно;
  • не могут приобрести полис или продлить его действие в связи с минимальной оплатой труда;
  • находятся дома с детьми старше 3-х лет в связи с ожиданием очереди в детский сад.

Особенности добровольного медстрахования

ДМС считается формой соцзащиты жителей в области охраны здоровья, выражаемая в качестве гарантии оплаты медподдержки в случае страхового варианта за счет средств, накопленных страховщиками. Задачей этой формы страхования является гарантия людей на случай заболевания, нанесения ущерба здоровью, оказание медподдержки и услуг, которые не охватываются программой ОМС, но включены в ДМС.

Гражданам гарантируется полное либо частичное возмещение затрат страховщиками. Конкурентность между страховыми компаниями заставляет их создавать программы добровольного медстрахования с усовершенствованным перечнем услуг разного состава, некоторые из которых оказываются в программе ОМС.

Особенностями ДМС от остальных видов страхования являются:

  • реализация социальных функций: сокращение теневого выделения финансовых средств в системе здравоохранения и увеличение его продуктивности в целом (по оценкам профессионалов, сумма скрытых отчислений составляет до 30% всего рынка платных услуг в области медицины);
  • формирование, распространение высоких эталонов медподдержки жителям (ДМС предполагает качественную врачебную помощь с высоким уровнем обслуживания).

Страховые компании и лечебные учреждения

Страховая медицинская организация – это компания, получившая лицензию от правительства России и занимающаяся финансовыми вопросами страхования в случае наступления страхового случая.

Важно отметить, что ни представители исполнительной власти, занимающиеся вопросами здравоохранения, ни представители медицинских учреждений не могут являться учредителями или директорами такой организации. Эта организация должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций прежде чем сможет предлагать свои услуги

Страховые организации уполномочены выбирать, с какими лечебно-оздоровительными учреждениями сотрудничать, и участвовать в их аккредитации и проверке. Сотрудничество осуществляется исключительно на основе договоров. Страховая компания обязана позаботиться о выдаче полиса ОМС и защищать интересы гражданина, застрахованного в ней, в случае необходимости.

Также составляется реестр медицинских учреждений, непосредственно обеспечивающих медицинскую помощь (сюда включаются лечебные процедуры, разные виды диагностики и профилактические меры). В этот реестр могут быть включены и индивидуальные предприниматели, специализирующиеся в области медицины.

Медицинские организации несут ответственность за то, насколько качественно они предоставляют услуги. Они имеют право заниматься другой деятельностью, не связанной с медицинским страхованием. Они не могут отказать в экстренной медицинской помощи, даже если у лица, нуждающегося в ней, нет документа ОМС.

Права и обязанности каждой из сторон

Так как субъектами медицинского страхования являются в основном юридические лица, то выполнение их обязательств контролируется уполномоченными по социальному страхованию. В их обязанности входит контроль за выполнением финансовых обязанностей, соблюдение режима финансовых операций, предоставлением качественных медицинских услуг.

Страхователи

Один из ключевых субъектов обязательного медицинского страхования есть работодатель застрахованного лица. К этой категории также относятся и индивидуальные предприниматели, и физические лица, нанимающие на временную или сезонную работу сотрудников в рамках трудовых договоров. Также сюда относятся служащие нотариальной структуры и адвокатуры.

Главными требованием к страхователям является своевременная и полноценная уплата страховых взносов за своих сотрудников.

Функциональные обязательства этой категории сводятся к таким действиям:

  • Заключение договоров на услуги территориальных фондов обязательного медстрахования;
  • Внесение взносов в соответствии с установленным графиком и в полном объеме;
  • Обеспечивать меры по минимизации влияния вредоносных факторов на здоровье своих сотрудников.

Все категории страхователей обязуются предоставлять страховщику всю информацию о здоровье своих сотрудников, а также об условиях их труда. При этом работодатели обязаны выполнять рекомендации, целью которых является улучшение условий труда в интересах здоровья наемных и штатных сотрудников.

Еще одна категория страхователей формируется для отдельных групп граждан, не имеющих постоянного трудоустройства, либо пользующихся социальными государственными льготами и финансовой поддержкой на федеральном уровне. Для таких людей страхователем могут выступать федеральные службы социального обеспечения, органы исполнительной федеральной или муниципальной власти, структуры местного самоуправления.

Застрахованные лица

В этой группе участников субъектами медицинского страхования выступают физические лица, в пользу которых совершаются страховые взносы от страхователей. По сути, застрахованные лица являются непосредственными выгодоприобретателями в случае наступления страхового случая.

Застрахованными лицами, как следует из описания полномочий и обязанностей страхователей, могут являться как трудоустроенные граждане, так и те, кто по разным причинам не имеет возможности трудиться — матери в декретном отпуске, инвалиды, лица, состоящие в службе занятости на временном учете.

Страховщики

Эта наиболее расширенная структура участников страховой медицинской системы обеспечивает движение финансовых средств, их исчисление и распределение. Также в полномочия этих субъектов обязательного медицинского страхования включаются составление страховых договоров, функция контроля за выполнением требований со стороны страхователя, а также проверка подлинности факта страхового случая.

Основным действующим лицом этой структуры является Федеральный фонд обязательного медстрахования.

В различных регионах действует его разветвленная сеть — территориальные органы соцстрахования по медицинским страховым рискам.

Связующим звеном между фондом, его подразделениями, страхователями и застрахованными субъектами выступают медицинские страховые учреждения. Они наделены компетенцией в составлении и подписании договоров по медицинской страховке. Также им доверено составление тарификации по выплатам в конкретным страховых случаях, определение суммы страховых взносов, а также право аккредитации медучреждений.

Эта группа страховщиков обязательно должна быть аккредитована на федеральном уровне, и степень ее компетентности должна подтверждаться наличием лицензии Минфина. В рамках обслуживания застрахованных лиц эти субъекты медицинского обязательного страхования производят учет средств, их распределение, обеспечивают инвестирование и сохранность.

О доверенности на получение полиса медицинского страхования Вы можете прочитать в статье.

Медицинские учреждения

Наряду с финансовыми структурами участниками обязательного медицинского страхования являются и заведения медицинского профиля. Обязательным требованием к этим участникам страховой системы является их присутствие в федеральном реестре медицинских организаций. Такое право сопровождается также соответствующей аккредитацией, наличием лицензии и подтвержденной компетентностью врачебного персонала.

В качестве данного субъекта также могут выступать и частные медицинские предприниматели, ведущие свою собственную медицинскую практику.

Характеристика системы

Любой гражданин, который заключил контракт, получает полис медстрахования. Гражданин России имеет право на:

  • выбор страховой организации, медучреждения и доктора;
  • получение медподдержки на всей территории России, а также за границами места постоянного жительства;
  • получение медуслуг в согласовании с критериями контракта, вне зависимости от суммы практически уплаченной страховой премии;
  • предъявление претензии страховщику, страховой медорганизации, медучреждению о материальном возмещении за вред, причиненный по их вине вне зависимости от того, предвидено это контрактом либо нет;
  • возврат части страховых платежей при добровольном медстраховании, если это определено критериями контракта.

Жители, которые не имеют гражданства России, и иностранные граждане, которые проживают в России, имеют такие же права по обеспечению медпомощью, что и жители России.

Медстрахование жителей России, которые находятся за границей, производится на основании двухсторонних договоров России с принимающими государствами жителей России.

Рассмотрим основные права субъектов медицинского страхования.

Страхования медкомпания в сфере ОМС

Правовой статус субъектов ОМС будет определен далее – соответственно, в подзаголовке, где разбираются их правомочия. Теперь же предоставим характеристику еще одного участника ОМС – медицинскую страховую компанию:

  • Это страховая компания, имеющая лицензию, выданную согласно предписаниям российского законодательства. Особенности лицензирования таких организаций определяются непосредственно Правительством РФ.
  • В состав учредителей, участников, акционеров, структур управления такой компании не могут входить работники федеральной исполнительной власти РФ, исполнительной власти регионов государства в области здравоохранения, а также представители структуры местного самоуправления, которые уполномочены вести управление в области здравоохранения. Также участниками, учредителями, управителями и акционерами таких страховых компаний не могут выступать работники Федерального, Территориальных фондов, медорганизаций, оказывающих помощь населению по ОМС.
  • Такие компании имеют право заниматься только деятельностью, связанной с обязательным или добровольным медстрахованием.
  • Средства, что предназначены для оплаты медпомощи, при поступлении в страховую компанию является денежными средствами целевого финансирования (или целевыми). Для осуществления с ними операций необходимо завести отдельный р/с.
  • Свою деятельность в области ОМС такие компании осуществляют на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, договоров на оплату и последующее оказание медпомощи по ОМС, которые заключаются между данной страховой компанией и медицинским учреждением.

Права застрахованных

Теперь перейдем непосредственно к рассмотрению прав и обязанностей субъектов ОМС.

В права застрахованных лиц входит следующее:

  • Бесплатное получение медицинской помощи при наступлении страхового случая. Это возможно на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС. Что касается пространства субъекта РФ, в котором гражданину был выдан полис ОМС, там он имеет право на бесплатное получение дополнительной медицинской помощи. Но в том объеме, что установлена территориальными программами ОМС.
  • Выбор страховой компании. Это достигается путем подачи заявления в порядке, который установлен правилами ОМС.
  • Замена страховой компании, чьими услугами пользовался гражданин ранее. Это возможно не чаще одного раза в календарный год. Гражданину необходимо успеть подать заявление до 1 ноября текущего года. Если гражданин изменил место жительства, или прекратил срок своего действия его договор ОМС, то он также проводить замену полиса уже в любой день путем подачи заявления в страховую компанию, предоставляющую нужную услугу.
  • Выбор подходящей по запросам гражданина организации из числа всех медучреждений, предоставляющих свои услуги в рамках действия территориальной программы ОМС.
  • Выбор лечащего доктора путем подачи заявления лично или же посредством своего представителя на имя руководителя выбранного медучреждения (в рамках российского законодательства в нише здравоохранения).
  • Получение от Территориальных фондов, медучреждений достоверных данных о качестве, разновидностях и условиях предоставления той или иной медпомощи.
  • Защита персональных данных застрахованного гражданина в случае, если они необходимы для персонифицированного учета пациентов.
  • Возмещение страховой компанией ущерба, который может быть причинен в связи с непредоставлением или ненадлежащим представлением гражданину медицинской помощи от медучреждения-участника ОМС.
  • Защита прав личности, законных интересов гражданина в области ОМС.

Категории застрахованных

Застрахованными лицами, по отечественному законодательству, считаются следующие граждане:

  • Трудоустроенные по трудовому договору.
  • Руководители компаний, являющиеся единственными участниками или учредителями своих компаний.
  • Члены организаций, собственники их имущества.
  • Сотрудничающие по гражданско-правовому договору, предметом которого является оказание спектра услуг или выполнение работ.
  • Заключившие авторский договор.
  • Авторы произведений, что получают вознаграждение по контрактам об отчуждении исключительных прав на произведения, творения искусства, науки, литературы.
  • Заключившие издательский лицензионный договор.
  • Работающие по лицензионным договорам по предоставлению правомочий использования какого-либо произведения.
  • Лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой. В частности, это ИП, а также занятые частной деятельностью адвокаты, нотариусы, арбитражные управляющие.
  • Отдельные физические лица, применяющие специальный режим налогообложения под названием “Налог на профессиональный доход”.
  • Члены различных фермерских и крестьянских хозяйств.
  • Члены родовых, семейных общин малочисленных коренных народностей, проживающих на Крайнем Севере и Дальнем Востоке, которые постоянно проживают в местах традиционного пребывания своего народа, а также ведут свойственную ему хозяйственную традиционную деятельность.
  • Неработающие граждане.
  • Несовершеннолетние лица – дети, подростки, не достигшие 18 лет.
  • Неработающие пенсионеры (причина назначения пенсии данным лицам в этом контексте не учитывается).
  • Граждане, обучающиеся на очных формах в учебных учреждениях высшего или среднего профессионального образования.
  • Безработные граждане, зарегистрировавшие свой социальный статус в соответствии с отечественным законодательством в сфере занятости.
  • Опекун или один из родителей, занятый уходом за малолетним ребенком до достижения малышом 3 лет.
  • Трудоспособные граждане, посвятившие себя уходу за ребенком-инвалидом, инвалидом первой группы или пожилым гражданином, достигшим 80 лет.
  • Иные лица, которые не работают по трудовому договору, за исключением категории военнослужащих и приравненных к ним по российским законам лиц.

Почему высококвалифицированные иностранные работники не являются застрахованными в системе ОМС?

Перечень страхователей ОМС представлен в ст. 10 ФЗ № 326, однако в нем не числятся квалифицированные иностранные сотрудники. Дело в том, что трудовая деятельность подобных физлиц на территории РФ регулируется Федеральным законом № 115 «О правовом статусе иностранцев в РФ» от 25.07.2002 (в ред. 07.03.2017 г.) и иными нормативными документами, согласно которым квалифицированным иностранным сотрудником считается иностранец, который обладает определенным опытом работы, достижениями или навыками в определенной деятельности. Причем иностранец — профессионал в своем деле может осуществлять свою трудовую деятельность в РФ, если получается зарплату в таком размере:

  • Зарплата не менее 1 000 000 руб., которая получена за 1 год (365 дней). Такой доход получают высококвалифицированные иностранцы – научные сотрудники или педагоги;
  • Доход не менее 700 000 руб., который получен за 1 год (365 суток). Такую зарплату получают иностранцы, которые являются участниками особой экономической зоны (кроме ИП);
  • Размер зарплаты не имеет значения, если иностранцы — участники проекта «Сколково»;
  • Доход не менее 2 000 000 руб., который получен за 1 год (365 суток) должны получать иные иностранцы.

Согласно п. 5 ст. 13.2 115-ФЗ нанимать на работу квалифицированного иностранца могут российские работодатели, которые являются коммерческими компаниями РФ. Также они могут быть аккредитованными в определенном порядке на территории РФ дочерними компаниями юридических зарубежных фирм. Из списка страхователей ОМС убраны также сотрудники-иностранцы, которых привлекают к трудовой деятельности в РФ согласно ст. 13 ФЗ «О правовом положении иностранцев в РФ». Это иностранцы, которые работают в представительствах, филиальных учреждениях и дочерних фирмах иностранных компаний, аккредитованных в странах, которые входят в ВТО.

О территориальных фондах

Говоря о субъектах и объектах ОМС, выделим и такое понятие, как Территориальные фонды. Это некоммерческие учреждения, которых создают субъекты РФ для реализации на своих пространствах госполитики в области обязательного медстрахования.

Такими фондами осуществляются отдельные функции страховщика в сфере реализации региональных программ ОМС в пределах базовой программы, определяемой ФЗ № 326.

В частности, они занимаются вопросами дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, выделенным в базовой программе, дополнительными перечнями, основаниями страховых случаев, списками видов и условий предоставления медпомощи дополнительно к указанной в базовой государственной программе.

Для реализации собственных полномочий таковые Территориальные фонды могут создавать свои представительства и филиалы.

Замена полиса

У застрахованных лиц есть право на смену страховой компании, работающей в сфере ОМС. Им могут воспользоваться как совершеннолетние, так и несовершеннолетние граждане. За последних заявление на смену полиса подается родителями или иными законными представителями.

Соответственно, подать заявление на смену обслуживающей страховой фирмы можно только в той компании, которая числится в реестре ОМС. Данный список представлен на официальных сайтах Территориальных фондов. Кроме того, подобна информация содержится и на официальном интернет-портале самой компании.

Новый страховой полис выдается только на основе заявления, поданного либо самим гражданином лично, либо его законным представителем.

Таким образом, субъектами ОМС в РФ выступают застрахованные лица и их страхователи. Третий субъект – это Федеральный фонд ОМС. Кроме этого, в системе обязательного медстрахования важны и другие участники – медучреждения, страховые компании, территориальные фонды ОМС. У каждого из них есть свои права и обязанности, особая роль в общегосударственной системе обязательного медстрахования.

Особенности ОМС

Обязательное медстрахование – это комплекс мер по охране здоровья, предоставлению бесплатной медподдержки в согласовании с работающими нормативно-правовыми актами и реализации предупредительных мер.

Страхование предоставляет гражданам равные возможности по мере необходимости медвоздействия. Ст. 41 Конституции России гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и безвозмездную врачебную помощь в муниципальных (городских) учреждениях, осуществляемую методом уплаты страховых платежей, финансовых средств казны и остальных доходов.

Предоставление медуслуг осуществляется за счет ранее сформированных средств. Основные гарантированные услуги содержат в себе:

  • скорую врачебную помощь;
  • первичную помощь;
  • лечебно-предупредительные мероприятия;
  • спецпомощь;
  • предоставление услуг в рамках действующей системы ОМС.

Реализация работы по обязательному медстрахованию осуществляется через специальные юридические организации – страховые компании. Обеспечение жителей нужной медпомощью методом заключения договоров считается одной из основных задач. Также за счет средств осуществляется оплата услуг, которые оказываются застрахованным лицам (клиентам) медучреждений, и защита прав жителей страны.

Объект и договоры страхования

Объектом ОМС считаются медицинские услуги. Перечень и расценки данных услуг устанавливаются с участием органов власти, страховых организаций и медицинских объединений. Базовый список услуг не подлежит сокращению, однако к нему могут быть добавлены дополнительные услуги за отдельную плату по желанию лица, желающего застраховаться.

Запрещено изменять тарифы или сумму взносов по усмотрению отдельных субъектов/участников страхования.

Отношения субъектов ОМС регулируются следующими договорами:

  • между ТФОМС и страховой организацией;
  • между застрахованным лицом и страховой организацией;
  • между страховой организацией и медицинским учреждением.

Два последних договора включают следующие пункты:

  • наименование сторон;
  • перечень медицинских услуг с указанием их стоимости;
  • порядок проведения расчетов;
  • права и ответственность сторон;
  • подписи, печати.

Срок действия договора должен составлять не менее года.

Итак, медицинское страхование – сложная система взаимоотношений между субъектами ОМС, регулируемая законодательством и требующая от ее участников выполнения условий заключенных договоров.

Ответственность за нарушение правил ОМС

Поскольку в рамках предоставления услуг ОМС сторона, предлагающая и оказывающая услуги, взимает оплату по полису, то исковые заявления может подавать только та сторона, которая использует услуги медицинских учреждений. Нельзя подать в суд на человека, можно лишь наложить штраф или пеню. А вот за некачественное обслуживание, неполный спектр услуг и иные нарушения на медицинскую организацию можно подать в судебную инстанцию претензии, направив иск.

Различают разные категории нарушений, которые допускают сами учреждения:

  1. Страховые медицинские организации, сюда относят все инстанции, чьи полномочия позволяют оказывать компетентное страхование лиц. Они могут допустить в рамках законодательства РФ только одно нарушение – необоснованный отказ в предоставлении гражданину услуг по полису. Также они способны непреднамеренно отказать в выдаче полиса или оказании услуг по нему, или же не дать согласия на заключение договора по добровольному страхованию (тоже тип услуг, входящий в категорию услуг ОМС). Они же могут быть оштрафованы за несвоевременное перечисление денег по оплате полиса и за невыполнение обязательств.
  2. Медицинские учреждения, они обязаны обеспечивать население должным лечением. Нарушения бывают в случае отказа оказания помощи застрахованному лицу. Также, если помощь оказана в несоответственном размере, требуемом для лечения, это предмет разногласия и факт нарушения, за которое предусматривается ответственность.

На основании нарушений, которые допускают организации, они могут получить наказания различного рода:

  1. Лишение лицензии по решению суда.
  2. Выплачивают моральный и финансовый ущерб пациенту.

Если речь идёт о добровольном соглашении, то в рамках ОМС организации вправе не выплачивать ущерб для покрытия расходов клиники по лечению конкретного пациента. Все затраты переходят в ведомость ответственных центров по обязательному страхованию. Таким образом, если пациент хочет получить медицинскую помощь, которая указана в рамках ОМС, он обязан ею воспользоваться.

Детей дошкольного и школьного возраста это не касается, если последние не занимают никакой должности в трудовой сфере, но числятся на учёте в образовательном учреждении. Полис предоставлять не нужно. В случае когда малыш госпитализируется вместе с мамой, родитель получает бесплатное место, как опекун и представитель прав ребёнка. Отказ в этом означает, что ребёнка хотят лечить без ведома родителей, а это противоречит нормам законодательства.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Определение участников социального медицинского страхования

  • Субъекты, в пользу которых производятся страховые выплаты — застрахованные лица;
  • Плательщики страховых взносов — эту функцию выполняют страхователи, они же — работодатели застрахованных лиц;
  • Участники финансового сектора этой сферы — Федеральный фонд, страховые мед. учреждения, страховые фонды территориального формата;
  • Организации медицинского профиля деятельности — поликлинические отделения, лечебные стационары, профилактории, диспансеры, стоматологические клиники, специализированные медицинские учреждения.

В этой структуре субъектов медицинского страхования основным и единственным гарантом выступает федеральный Фонд социального страхования. Его полномочия и права подтверждены правительственными гарантиями.

Поделитесь в социальных сетях:vKontakteFacebookTwitter
Напишите комментарий